医療安全対策指針

旭川南病院医療安全管理指針

1 総則
a) 基本理念
旭川南病院は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。この目的を達成するため病院長のリーダーシップのもとに全職員が一丸となり、医療安全に対する意識を高め、組織と個人の両面から事故を未然に回避し得る能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを確なものとし、当院における医療の安全管理、医療事故防止の 徹底を図るため、ここに旭川南病院医療安全管理指針を定める。
b) 用語の定義 本指針で使用する主な用語の定義は、以下の通りとする。
(1) 医療事故:医療提供側の過失の有無を問わず、医療の過程において患者に発生した望ましくない事象、または不可抗力と思われる現象。
(2) 職員:旭川南病院に勤務する医師、看護師、薬剤師、リハビリテーション療法士、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む。
(3) 医療安全推進者:医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、病院長の指名により、病院全体の医療安全管理を中心的に担当する者。

2 医療安全管理委員会
(1) 医療安全管理委員会(以下、委員会という)の設置 旭川南病院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、委員会を設置する。
(2) 委員の構成 委員会の構成は、以下の通りとする。
① 医局の代表 ② 看護部の代表(病棟師長1名、各病棟1名)
③ 地域医療部の代表
④ 診療部の代表
⑤ 事務部の代表
⑥ その他
(3) 委員会の任務 委員会の主な任務は、下記の通りとする。
① 委員会の開催
② 医療に係る安全管理のための報告制度等で得られた事例の検討、再発防止策の策 定及び職員への周知。
③ 医療事故防止活動及び医療安全管理研修の企画立案。
④ その他、安全管理のために必要な事項。
(4) 委員会の運営 委員会の運営は、以下の通りとする。
① 委員会は毎月1回の定例会議及び必要に応じて臨時会議を開催する。
② 委員会は、定例とする他の委員会等にあわせて開催することが出来る。
③ 委員会終了後、速かに議事の概要を作成し、2年間これを保管する。

3 報告等に基づく医療安全確保を目的とした改善方策
(1) 報告に基づく情報収集 医療の質の改善と、事故の未然防止、再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、すべての職員は以下の要領に従い、医療事故及び事故になりかけた事例を委員会に報告するものとする。
① 職員からの報告等 職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合、報告書式を用いて速やかに報告するものとする。報告は、診療録、看護記録等に基づき作成する。
a) 医療事故:医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合は、発生後直ちに委員会と病院長に報告する。
b) 医療事故に至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例を委員会へ報告する。
c) その他、日常診療の中で危険と思われる状況:適宜、委員会へ報告する。
② 報告された情報の取り扱い 病院長、その他の管理職員は、報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
(2) 情報内容に基づく改善策の検討委員会は、前項に基づいて収集された情報を医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。
① すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止策あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知すること。
② 上記の①で策定した事故防止策が各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること。


4 医療安全管理のためのマニュアルの作成マニュアルは作成、改変の都度、全ての職員に周知させること。

5 医療安全管理のための研修
(1) 医療安全管理のための研修に実施 病院長は、予め委員会において作成された研修計画に従い、概ね6ヶ月に1回及び必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。職員は、受講するよう努めなくてはならない。 研修を実施した際は、その概要を記録し2年間保管する。
(2)研修の趣旨 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底し、職員個々の安全意識の向上を図るとともに病院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
(3)研修の方法 研修は、病院長等の講義、病院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、 外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によって行う。


6 事故発生時の対応
(1) 救命措置の最優先
① 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合には、 直ちに院長またはそれに代わる医師に報告するとともに、本病院の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
② 緊急時には、円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、日頃から連携体制を確 にしておく。

(2) 旭川南病院としての対応方針の決定 報告を受けた病院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集し関係者の意見を聴くことが出来る。
(3) 患者・家族・遺族への説明 病院長は、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速かに、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。 患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速かに遺族に説明する。また、この説明の事実、内容等を診療記録等に記入する。


7 情報の共有化
(1)病院職員間における情報の共有 医局・診療部・看護部・事務部・地域医療部をはじめ、院内で発生したインシデント・ 事故は全て医療安全管理委員会に報告するものとする。医療安全管理委員会ではこれらの報告を集積・分析・検討し、それに対する対策を策定し各現場にフィードバックする。 応急的なトップダウンによる対応の指示だけではなく、必ず現場職員で対策を立案し、これらを必要に応じて医療安全マニュアルに追加していく。 安全で質の高い医療を提供するために必要な情報は、院内の職員全員で共有できるように、適宜、適切な方法(委員会・部会、掲示板、各部門内での相互連絡、院内全部門への文書による通達、職員研修等)を用いてより速やかな情報の伝達と周知・徹底をはかるものとする。
(2)患者との情報の共有 医療従事者側からの十分な説に基づいて、患者側が理解・納得・同意が得られるよ う、医師を始め、医療従事者は患者との間で情報を共有するよう努める。 また、本指針は、患者及び家族から閲覧の申し出があった場合には、速かに閲覧に応じるものとする。

8 患者からの相談、苦情等への対応
(1) 患者からの相談、苦情等の窓口は各病棟師長及び医療福祉科とし、担当責任者は看護部長とする。
(2) 苦情等があった場合、直ちに担当者および担当責任者が患者及び患者の家族等と連絡をとり直接会う等し、詳しい事情を聞き事実確認をする。
(3) 担当責任者は直ちに医療安全管理委員会委員長を含めた苦情処理委員会を開催し、報告、検討を行い、遅滞無く対応する。
(4) 記録は保管し、医療安全管理委員会、院内会議等にて報告を行い再発防止に役立てる。


9 その他
(1) 本指針の見直し:医療安全管理委員会は、年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。また、本指針の改定は、医療安全管理委員会の決定と病院長の承認を得て行う。
(2) 本指針の閲覧 本指針は、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。


(平成 19 年 3 月 1 日) (平成 28 年 4 月 1 日 一部改正)
旭川南病院 CONTENTS